건강보험 분류에 따른 추가정보 C | Claim Pro Insurance Broker

보험계약자 성명 *

Vorname

Nachname

여권상 성명 작성법과 동일

생년월일 (dd.mm.yyyy) *

이메일 주소 *

결혼 여부 *

미혼
기혼

직업 또는 종사업종 분류 (영문 또는 독문 작성) *

독일 세금번호 (Tax ID)

독일 세금 ID를 발급 받으신 분은 필수로 작성해 주시기 바랍니다.

국적 *

출생국가, 출생지역명 (영문 작성) *

적어 디옵터부터 개수를

보장개시월 (mm.yyyy) *

보험사 변경의 경우, 현 보험사 계약 해지통보기간에 따라 실 적용일에 차이가 발생할 수 있습니다.

현 보험계약 정보 (보험사 변경 시, 해지통보를 위한 필수정보 작성 또는 아래 보험증권 첨부)

보험사명 / 보험계약번호 / 보험계약자 성명

현 보험증권 첨부

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[ 건강상태 질문 ] 1~10 문항

인수심사 요청 시, 각 피보험자별 건강상태 정보가 요청됩니다.

1. 키(cm), 몸무게(kg) *

2. 현재 치료를 받고 있거나 앓고 있는 질병이 있습니까? *

예.
아니요.

만약 그렇다면, 진단명(영문 또는 독문)을 기재하십시오.

3. 의사 또는 비의료인에 의해 외래 또는 입원 검사, 치료 또는 수술이 예정, 권유된 적이 있습니까? *

예.
아니요.

만약 그렇다면, 진단명(영문 또는 독문)을 기재하십시오.

4. 만성 질환, 기질적 또는 신체적 결함, 신체 이식 또는 보철물(예: 유방 이식 또는 인공 관절)이 있습니까? *

예.
아니요.

만약 그렇다면, 진단명(영문 또는 독문)을 기재하십시오.

5. 안경이나 콘택트 렌즈를 착용하거나 권장 또는 처방 받았습니까? (+8/–8 디옵터부터 디옵터를 명시하십시오.) *

예.
아니요.

만약 그렇다면, +8/–8 디옵터부터 양측 디옵터를 명시하십시오.

6. 지난 10년 동안 심리치료를 받은 적이 있거나 권유를 받은 적이 있습니까? *

예.
아니요.

만약 그렇다면, 진단명(영문 또는 독문)을 기재하십시오.

7. HIV 감염된 적이 있습니까? *

예.
아니요.

8. 불임 또는 난임에 대해 상담, 진단, 치료 받은적이 있습니까? *

예.
아니요.

9. 현재 치과 치료를 받고 있거나 치료 계획이 있습니까? *

예.
아니요.

만약 그렇다면, 진단명(영문 또는 독문)을 기재하십시오.

10. 사랑니나 공간이 적어 발치된 치아를 제외하고 아직 치료되지 않은 빠진 치아가 있습니까? *

예.
아니요.

만약 그렇다면, 빠진 치아의 개수를 기재하십시오.

가족구성원 개별 건강상태 정보

각 가족구성원의 영문성명/생년월일/성별/몸무게/키/국적을 작성해 주시기 바랍니다. 사보험의 경우, 각 피보험자별 건강상태가 인수심사의 대상이 됩니다. 1~10번 까지 해당 질문번호를 포함하여 개별적으로 답변을 작성하여 주시기 바랍니다. (모든 건강상태 질문 항목에 대해 '아니요' 답변의 경우, 피보험자별 '없음' 작성 가능)

확인 *

건강상태와 관련하여 허위 진술이 확인될 경우, 보험사가 보장을 거부 할 수 있는 권리가 있음을 알려드립니다.

월보험료 인출계좌 정보 *

은행명 / IBAN / 예금주 영문성명

필수 *

본인은 Sicher Sicher GmbH가 본인의 보험 관련 절차 진행을 위해 제출된 데이터를 사용할 수 있으며, 본인에게 연락할 수 있도록 허가합니다 (Opt-In).