KFZ-Schadenmeldung / Motor vehicle Claim report | Claim Pro Insurance Broker

Name des Versicherten *

Vorname

Nachname

Name des Fahrers oder Fahrerin

Vorname

Nachname

Sofern es zutrifft, geben Sie bitte den Namen vom Fahrer oder Fahrerin an, der oder die während des Schadens das Fahrzeug führte.

Geburtsdatum des Fahrers / Fahrerin

Datum / Uhrzeit des Schadens *

Datum

Zeit

Wos ist der Schaden passiert? *

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Stadt

Bundesland

Postleitzahl

Bitte geben Sie den Schadenort mit der Adresse an.

Sind Personen verletzt worden? *

Bitte schreiben Sie den Namen und Kontaktdaten der Verletzten Personen auf.

Wie hoch ist der Schaden circa?

Bitte schildern Sie den Schadenhergang kurz. *

War die Polizei vor Ort? *

Ja
Nein

Polizei Tagebuch Nummer

Name der Polizei Dienststelle

Laden Sie hier Schadenbilder und Dokumente hoch. *

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Telefon *

E-Mail *

DSGVO-Einverständnis *

Ich willige ein, dass die Sicher Sicher GmbH meine übermittelten Informationen speichert, sodass mein Schaden bearbeitet werden kann. I consent to the Sicher Sicher GmbH saving my submitted information so that my claim can be processed.

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