KFZ-Schadenmeldung / Motor vehicle Claim report | Claim Pro Insurance Broker

Name des Versicherten / Name of the client *

Vorname

Nachname

Name des Fahrers oder Fahrerin / Name of the driver

Vorname

Nachname

Sofern es zutrifft, geben Sie bitte den Namen vom Fahrer oder Fahrerin an, der oder die während des Schadens das Fahrzeug führte. If it applies, please let us know the name of the driver while the claim happened.

Geburtsdatum des Fahrers / Fahrerin. Birthdate of the driver

Datum/ Uhrzeit des Schadens / Date and Time of the Claim *

Datum

Zeit

Wos ist der Schaden passiert? Where did the claim happen? *

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Bundesland

Postleitzahl

Bitte geben Sie den Schadenort mit der Adresse an. Please write the adress of the place the claim have happened.

Sind Personen verletzt worden? Did people get injured? *

Bitte schreiben Sie den Namen und Kontaktdaten der Verletzten Personen auf! Please write down the name and contact data of the injured here!

We will contact the injured people and hand over the data to the claim adjuster.

Wie hoch ist der Schaden circa? How high is the damage approximately?

Bitte schildern Sie den Schadenhergang kurz! Please briefly describe the course of the damage! *

War die Polizei vo Ort? Was the police at the scene?

Ja / Yes
Nein / No

Polizei Tagebuch Nummer / Police Report number

Name der Polizei Dienststelle / Police Department Name

Laden Sie hier Schadenbilder und Dokumente hoch! Upload damage images and documents here!

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Telefon / Telephone *

E-Mail *

DSGVO-Einverständnis *

Ich willige ein, dass die Sicher Sicher GmbH meine übermittelten Informationen speichert, sodass mein Schaden bearbeitet werden kann. I consent to the Sicher Sicher GmbH saving my submitted information so that my claim can be processed.

Bitte nehmen Sie die Datenschutzerklärung via https://sichersicher.eu/datenschutz/ zur Kenntnis. Wir erläutern Ihnen dort, in-wieweit wir mit dem Absenden des Formulars Ihre Einwilligung benötigen und in welchen Fällen Sie ein Recht zum Widerruf Ihrer Einwilligung bezüglich der Datenverwendung haben. Mit Absenden des Formulars willigen Sie in die dort beschriebene Datenverarbeitung ein.